病棟看護師のカルテの記載漏れをなくしたい！ミスをなくして「できる看護師」になる方法

病棟で働いていると、様々な多重業務で色々なことを忘れてしまったり、ミスをしたりというのが多くなってしまいますよね？

もちろん患者さんの健康やに影響を及ぼすほどの重大なアクシデントは起こしてはいけないのですが、ちょっとした記録や入力のミスと言ったことは看護師の中ではよくある話だと思います。

しかし、「人間だからこのぐらいしょうがない」と思ってミス軽視し何度も連発していると、周囲のスタッフからは

「あの子はできない人間だ」「いい加減で自己管理ができない」

などというレッテルを貼られてしまうことに・・・

実を言うと、私の性格はとってもズボラ。

いい加減だし、最重要事項（内服や注射薬の確認とか絶対ミスれないやつ）以外は確認もろくにしなかったので、新人の時に記録したカルテには、翌日出勤してくると付箋が山のように貼られていたということが日々の連続でした(笑)

当時は「なんで私ばっかり」「他の人だってミスしてるじゃない！」「こんなに几帳面な人間になんかなれない」と自暴自棄になっていた時期もあったのですが、やはり私のようにいい加減な性格で確認を十分にできないような人間は周囲からこのように捉えられてしまうということをしっかり自覚しましょう。

私はやはり「こんな自分の性格がダメなんだ」と自覚し、周囲の自分への印象を変えるためにも、とにかく何をするにも基本的な確認作業や計画性をもって業務に取り組むことなど、しっかりやるべきことをやるように心がけました。

今の私はちゃんとできているかはあまりよく分かりませんが、とりあえずカルテの記載漏れはたまーにある程度(あるんかい)ｗ

私のようにカルテの記載漏ればかりしていて、「自分は看護師には向いてない」「こんな几帳面にはなれない」と思ってる方はぜひ実践してみてほしい方法を今回は紹介していきますね。

チェックリストを作り退勤前に1度すべて見直してみる

まず私が一番効果があったのは、自分の中でのチェックリストを作るという方法です。

ミスも多くなるとだんだん自分がミスをしやすい入力項目やカルテ情報に共通点があることがわかってきませんか？

実際に私は入院業務の「既往歴」「スクリーニング」の他、カルテ記載の「コスト入力」などの項目が忘れやすいという傾向がありました。なのでその自分のダメな特徴をすべてチェックリストにしてしまうんです。

毎日の業務の中で自分がしなければいけない内容の他、上記で気づいた自分がミスしやすい記録を全て書き出して、それを自分のボードに貼り付けてしまいました。

例えばこんなかんじ

【１日の終わりの最終確認】

• バイタル記録（特に排便！）
• コスト記録（酸素入力したか？）
• スクリーニング
• SORP記入漏れ
• 入院記録を見直す

自分に向けて書いているんだからとことん自分を責める感じで(笑)

こんなかんじで自分が持っているボードに張り付けて必ず退勤前にチェックようにしました。

そして書かれたチェックリストと実際に自分が受け持った患者さんのカルテを照合して記載漏れはないか適切に記載されているか、自分の目で確認するようにしました。

誰でも考えられる当たり前のことではありますが、面倒くさがってやらない人がいるのも事実です。

実際に行動するようになってから、ミスはかなり激減し、翌日出勤して貼られている付箋の数もかなり少なくなったという効果がありましたよ。

いつかやろうと思わず、今やる

どうしても看護師は予期せぬナースコールで患者さんに呼ばれたり、いつの間にか点滴が終わってたりして、今やっていたものを中断して後回しにするという行動が多くなってしまいます。

その結果、その時やっていた行動が全て中途半端になってしまい、後でやろうと思ってもそのまま忘れてしまって、記載漏れやミスに繋がってしまうということがよくあるのです。

このようなミスを無くすためには、後に残さずすぐにやってしまうということ。

「ナースコールや突然の指示を後回しにしてまで、そんなことはできないよ！！！」

と思ってしまいますが、やるのはその業務じゃない！

何よりもすぐにするべきなのは自分のボード（一番目に付くところ）に大きく今やっていることを書いておくということです。電カルの場合には、付箋などで張り付けておくのもいいでしょう。

ダメなのは、ポケットのメモ帳にメモをすること。これ絶対後で見返さないから。

メモ帳を後で見返す几帳面な人なら、記載漏れだってないはずだからね(笑)

看護記録が途中なのであれば、ボードに「〇〇さんのSOAP」とだけ書いておくだけで、あなたはずっとそのボードを見るたびに

「あっ、この仕事は残っ中途半端に残したままだった！」

ということがわかりますよね？

このように自分の頭だけで記憶しておくのではなく、紙などの媒体にしっかり記録をして中断をしておくと、またすぐにそこから作業を復帰することができるので、中断したまま忘れてしまったというミスを少なくすることができるのです。

行動計画は詳細に

看護師の基本中の基本である行動計画。

あなたは新人の時には一生懸命計画を立てたけど、今はルーズなものになってしまっていませんか？

新人の時はプリセプターと一緒に時間単位ですることをすべて書き出していたかと思いますが、だんだん年数が経ってくると自分の仕事にも余裕ができて「頭の中で整理ができる」と思い込んでいる方はたくさんいます。

しかし、自分の頭で覚えたつもり、確認したつもりということが何よりミスにつながりやすいのです。

ですので、とにかく業務を始める前に1日の流れを紙に書き出してみるということが大切。

自分の中ですでにわかっているルーチン業務であっても、です。

そしてその横にやらなければいけない看護記録やコスト入力、書類の作成などを全て書き出ししまい、私はその横に□（チェックボックス）を作って自分でチェックができるようにしています。

10:00　〇〇さん、〇〇さん　Ｂ．Ｂ　□排便確認　□記録　□ＧＥならコスト入力！

とまぁこんなかんじ。

これなら最悪排便がなくて浣腸かけたとしても、記録とコスト入力を忘れずに出来そうですよね？

こうすることで、自分流のタスク管理を行うことができて、ミスや漏れを少なくすることができます。

看護師も業務においては自己管理力が何より大事

よくビジネスの世界では自己管理力や時間管理といった方法が提案されていますが、看護師の業務も全く同じなんですよね。

いかに自分の業務を頭で整理して、それを時間内に効率的にこなしていくかができる看護師に求められる重要なことなんです。

そして、たかがカルテの記載漏れであってもそれが何度も積み重なることによってあなたの評判は、どんどん下がってしまう可能性も・・・

経験を積んである程度中堅クラスになってきた看護師こそ、このように自分で管理をし、ミスなく適切に業務をこなすスキルが求められるんです。ぜひ職場に求められる「できる看護師」を目指しましょう。